GINGIVITIS
*Historia Natural de la Enfermedad
Respuesta inflamatoria localizada o generalizada de los tejidos de protección del diente a los irritantes locales (placa dental). En donde se observa la presencia de edema, eritema, sangrados espontáneos o inducidos por el cepillado dental y/o la masticación.
En presencia de gingivitis la encía presenta un color rojo brillante semejante al de una fresa madura y su consistencia cambia de firme y resilente a fluctuante y edematosa.
- Signos y síntomas limitados a la encía.
- Presencia de placa dental para iniciar y/o exacerbar la lesión.
- Signos clínicos de inflamación (agrandamiento del contorno gingival debido a fibrosis, cambio de color a rojo o rojo-azulado, aumento de la temperatura sulcular, hemorragia tras estimulación, aumento del exudado gingival)
- Niveles de inserción estables (tanto en un periodonto sin pérdida de de inserción como en un periodonto reducido)
- Reversibilidad de la lesión tras la remoción de la etiología.
- Posible rol como precursor de pérdida de inserción dentaria.
Cambios frecuentes desde salud gingival a gingivitis:
Sin embargo el término gingivitis no representa una única enfermedad, pero si un amplio espectro de enfermedades que son el resultado final de diferentes procesos.
1) Inducida por placa dental: Sin otros factores asociados, con otros farmacos locales asociados.
-Asociada con el sistema endócrino: gingivitis asociada con la pubertad, gingivitis asociada con el cilo menstrual, gingivitis asiciada con el embarazo (gingivitis y ganuloma piógeno) y gingivitis asociada a diabetes mellitus.
-Aasociada con Discrasias Sanguineas: gingivitis asociada con leucemia, otros.
-Gingivitis asociada a deficiencia de ácido ascórbico.
-Otras.
La gingivitis causada por la placa bacteriana es la forma más prevalente de todas las enfermedades que afectan al periodonto. La etiologia bacteriana fue demostrada ampliamente desde la décaa de 1960 con el estudio clásico dela gingivitis experimental de LOE ET AL. y posteriormente duplicada por muchisimos investigadores. Estos estudios han demostrado que la gingivitis se desarrolla cuando la placa se acumula sobre las superficies dentales y siempre desaparece cuando se remueve la placa.
Clinicamente, el contorno regular y firme de la encía cambia y aparece más redondeado con un grado variable de edema o fibrosis. La profundidad del surco puede aumentar ligeramente debido ala formación de pseudobolsas, lo que refleja el aumento de volumen de los tejidos gingivales.
La hemorragia al sondaje es el primer signo de inflamación y su intensidad es variable, tanto entre individuos como entre sitios en un mismo individuo. Estas variaciones pueden verse influenciadas por características anatómicas de la raíz dental y por restauraciones existentes, ya que pueden ser puntos donde ocurre mayor acumulación de placa. Debido ala facilidad de detección clínica, esta prueba tiene un gran valor diaggnóstico y también preventivo de formas más avanzadas de gingivitis. El fenómeno de la hemorragia al sondaje puede ser explicado por las alteraciones histopatológicas que ocurren durantel a inflamación gingival y que comprenden la dilatación de los capilares del tejido conectivo gingival y el adelgazamiento (e incluso la ulceración) del epitelio sulcular. Estimulos que normalmente serían inocuos coo el sondaje resultan en la rotura de los capilares y la consecuente hemorragia.
En pacientes de piel clara, el color rosado normal dela encía cambia a rojo o rojo-azulado, mienras en los pacientes de piel más oscura los cambios pueden no ser tan marcados. Los cambios de color varían con la intensidad de la inflaación y están producidos por las alteracones vasculares que ocurren en el tejido conectivo subyacente y también por cambios en el grado de queratinización del epitelio.
La superficie de la encía pierde el punteado característico de la piel de naranja (stippling). Esta pérdida del punteado es un signo precoz de la gingivitis y está relacionado con la pérdida de colágeno del tejido conectivo gingival ala vez que aumenta el infiltrado de c´lelulas inflamatorias. Sin embargo, algunos paccientes pueden presentar otros signos de inglamación como son el aumento de volumen yla hemorragia al sondaje mientras el punteado sigue presente.
El analisis radiográfico de pacientes co gingivitis muestra una lamina dura sin pérdida de continuidad y dentro d elos límites considerados normales en un periodonto sano (distancia de la union amelocementaria).
Tratamiento
a) Remoción de la placa bacteriana y materia alba depositada en el margen gingival mediante profilaxis.
PERIODONTITIS
La periodontitis es una patología de origen infeccioso que se presenta en forma crónica y cuya progresión provoca la pérdida de las estructuras de soporte periodontal de las piezas dentales. Se puede presentar en forma localizada o generalizada. Puede presentarse también en forma aguda o crónica, ser de aparición tardía o temprana en la vida del paciente.
Clínicamente cuando la enfermedad está establecida en la cavidad oral se pueden observar:
- Inflamación crónica de las encías
- Sangrados espontáneos
- Presencia de bolsas periodontales
- Pérdida y migración de piezas dentales
- Movilidad dental de leve a severa
- Presencia de exudados purulentos y líquidos de la inflamación
- Recesión del borde marginal de la encía
- Presencia de cálculo dental supra e infra gingival
- Pérdida de nivel óseo del reborde alveolar con exposición clínica de las raíces dentales.
La presencia de halitosis es un factor característico y que muchas veces es la razón por la cual acude el paciente en primera instancia a someterse a tratamiento.
La bolsa periodontal es signo inequívoco de la presencia de la enfermedad y fundamental para el establecimiento de un diagnostico positivo; su profundidad y número pueden sugerir al clínico la gravedad de la patología con la que trata y el grado de destrucción de los tejidos de soporte dental.
Carranza (2000), describe la bolsa periodontal como un “surco gingival profundizado por la enfermedad periodontal. La bolsa es una de las características clínicas más importantes en la enfermedad periodontal; la formación progresiva de bolsas conduce a la destrucción de tejido periodontal de soporte, movilidad y pérdida de piezas”
Se clasifican las bolsas periodontales de acuerdo con su forma y su relación con las estructuras adyacentes. Así tenemos que:
Una bolsa falsa se encuentra cuando existe un agrandamiento gingival que no destruye los tejidos periodontales subyacentes; el surco se profundiza por un aumento del volumen en la encía.
La bolsa verdadera es de dos tipos:
a) Supraósea: su fondo se encuentra coronal al hueso alveolar subyacente.
b) Infraósea: su fondo se encuentra apical al nivel del hueso alveolar adyacente.
Las bolsas también se clasifican de acuerdo con el número de superficies que afectan:
1. Bolsa simple: afecta solo una superficie ósea.
2. Bolsa compuesta: la destrucción ósea se extendió a dos o más superficies.
3. Bolsa compleja: el defecto óseo gira alrededor del diente para abarcar una o más superficies.
Otro signo a valorar durante el establecimiento del examen periodontal y el diagnóstico de la enfermedad es la movilidad dental.
Sabemos que todos los dientes presentan movilidad fisiológica y que ésta varía según la pieza y el número de raíces que tenga.
El movimiento fisiológico se da por la visco-elasticidad del ligamento periodontal, el cual, cumple una función de compensación y amortiguación ante las fuerzas oclusales, distribuyéndolas gracias a la presencia de los líquidos periodontales, el contenido interfascicular y la distribución y cantidad de las fibras horizontales, oblicuas y verticales que constituyen el ligamento.
Como regla general, la movilidad se evalúa clínicamente mediante un método simple que consiste en: sujetar el diente firmemente entre los mangos de dos instrumentos y ejercer una fuerza de bamboleo anteroposteior y lateral.
Una movilidad anormal por lo general se establece cuando el desplazamiento dental ocurre buco-lingualmente y es evidente clínicamente.
La movilidad se clasifica de acuerdo con la dirección y extensión del movimiento en:
- Movilidad fisiológica
- Movilidad de grado I: ligeramente más que lo normal
- Movilidad de grado II: moderada más de lo normal
- Movilidad de grado III: movilidad grave con desplazamiento bucolingual, mesiodistal o ambos combinados, y además con desplazamiento vertical.
El grado de movilidad dental se ve influido por los siguientes factores:
-La pérdida de soporte del diente: la pérdida ósea en superficie de una raíz, el largo y forma de las raíces y el tamaño radicular comparado con el de la corona. Además la pérdida ósea no se da de forma aislada, sino que se da por una combinación de factores.
-Traumatismo por oclusión: La recesión gingival: durante el examen clínico se observa la recesión gingival, la cual se relaciona directamente con el avance de la enfermedad o también con factores externos que agravan la condición.
Se define como recesión gingival la exposición de la superficie radicular por migración de la encía hasta apical. La recesión puede ser localizada o generalizada.
El registro de la recesión gingival es importante para el clínico ya que al quedar expuestas las superficies radiculares, la susceptibilidad a la caries y las lesiones por roce mecánico aumentan. Otra razón de importancia clínica es que al perderse la protección y aislamiento natural que la encía ofrecía a la superficie radicular, ésta queda expuesta al medio y a los cambios térmicos, lo que en la mayoría de los caos resulta doloroso para el paciente.
La recesión de la gingiva interproximal favorece la acumulación de placa, cálculo dental, alimentos y detritos.
El nivel de inserción epitelial solamente puede ser establecido mediante sondeo. El bordee de la encía libre marginal no tiene relación con el nivel de inserción epitelial, pero es importante desde el punto de vista estético.
La cantidad y calidad de la saliva es importante en el desarrollo, tanto de la enfermedad periodontal como en la proliferación de la caries dental. Cuando el paciente sufre de xerostomía la acción protectora, de buffer y de limpieza mecánica que ejerce la saliva se pierde y con ello aumenta la proliferación de la placa bacteriana y otros patógenos de la cavidad oral.
CLASIFICACIÓN
Periodontitis Crónica
-localizada
-generalizada
Periodontitis Agresiva
-localizada
-generalizada
Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas.
-Asociada con desórdenes hematológicos: neutropenia adquirida, leucemia, otros.
-Otros no específicos
Enfermedad periodontal necrotizante
-Gingivitis ulceronecrotizante
-Periodontitis ulceronecrotizante
-Absceso periodontal
-Absceso gingival
-Absceso periodontal
-Absceso pericoronal
Periodontitis asociada con lesiones endodónticas
-Lesiones combinadas endo-periodontales
Condiciones o deformidades del desarrollo o adquiridas
-Factores localizados relacionados a los dientes que modifican o predisponen a la enfermedad gingival inducida por placa o periodontitis: Factores anatómicos dentales, aparatos y restauraciones dentales, fracturas radiculares, reabsorción radicular cervical y lágrimas de cemento.
-Condiciones y deformidades mucogingivales adyacentes a los dientes:
1)Reseccion de los tejidos gingivales blandos
a) superficies lingual o vestibular
b) interproximal (papilar)
2) Ausencia de encia queratinizada
3) Profundidad vestibular disminuida
4) Posición aberrante de músculos /frenillo
5) Excso gingival:
-Seudobolsas
-Margen gingival inconsistente
-Gran exceso gingival
-Agrandamiento gingival
6) Color anormal
c) Condiciones y deformidades mucogingivales en rebordes edéntulos:
-deficiencia de rebordde horizontal y/o vertical
-Ausencia de tejido queratinizado
3) Agrandamiento de tejido blando gingival
4) posicion aberrante de músculos o de los frenillos
5) Profundidad vestibular disminuida
6) Color anormal
d)trauma oclusal
-trauma oclusal primario
-trauma oclusal secundario
FASES DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL
-Fase preliminar: en esta fase del tratamiento se atiende la queja principal del paciente, y las urgencias dentales, periapicales, periodontales y otras.
La extracción dental se realiza en esta fase. En caso de ser necesario las exodoncias se pueden posponer según sea el plan rehabilitador.
-Fase etiotrópica: en esta fase se realiza el control de placa bacteriana y la educación en salud del paciente.
Se establece el control de dieta, la eliminación de cálculo dental y alisado radicular.
Corrección de factores restaurativos y prostéticos de irritación y nuevas restauraciones dentales se deben implementar en esta fase. Se recomienda o prescriben los tratamientos antimicrobianos necesarios para el control de la placa y la infección.
El ajuste de la oclusión cuando hay trauma presente, libera las piezas dentales de una marcada reabsorción del hueso de soporte y de lesiones en cuña en cervical. Por último, encaso de ser necesario se realizan ferulizaciones y prótesis provisionales.
Evaluación de la fase etiotrópica: esta consistente en la valoración de la profundad de la bolsa periodontal y del grado de inflamación gingival persistente. Un examen minucioso revelará si se deben remover restos de cálculo, placa y caries remanentes.
-Fase quirúrgica: toda bolsa verdadera mayor de 4mm que no haya resulto con el raspado y curetaje realizado en la fase etiotrópica se debe someter a cirugía periodontal para su eliminación y promover la reinserción del agarre epitelial.
En esta fase se colocan los implantes dentales, se realiza el tratamiento endodóntico y los implantes óseos.
-Fase restaurativa: cuando la fase quirúrgica ha concluido con éxito se procede a realizar las restauraciones finales y a colocar la prostodoncia fija y removible, o ambas para rehabilitar al paciente.
-Fase de mantenimiento: se programan citas de control, en donde se controla y/o elimina el cálculo dental y la placa. Se valora la condición de la gingiva y se realizan sondeos.
Muy importantes resultan los controles de la oclusión, movilidad dental y de la presencia de cualquier cambio no fisiomorfológico de los tejidos de soporte.
BIBLIOGRAFIA:
MANUAL DE HIGIENE BUCAL
SEPA
JOAO PAULO FIRMIIO CANHOTO
SILVESTRE RIPOLL CABO
Pag. 10
TEMAS PRACTICOS EN GERIATRÍA Y GERONTOLOGIA TOMO III
Pag. 93
PERIODONTOLOGIA CLINICA
LINDHE
Pag. 414
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