lunes, 10 de enero de 2011

UNIDAD V: MÉTODOS DE DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

UNIDAD V: MÉTODOS DE DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL.


5.1 : OBSERVACION CLÍNICA:
Entre las enfermedades periodontales que pueden afectar a niños, adolescentes y adultos jóvenes se encuentran: la gingivitis, periodontitis asociadas a enfermedades sistémicas y la Periodontitis Agresiva en sus formas localizada o generalizada; las cuáles pueden comprometer la salud de la dentición primaria o permanente cómo resultado de una rápida y severa destrucción de tejido periodontal. La mejor propuesta para manejar estas enfermedades es la prevención, seguida de una detección temprana de la enfermedad y el tratamiento. Por otra parte, la identificación y el manejo de problemas periodontales en pacientes jóvenes, amerita aplicar principios fundamentales y entender el origen y la contribución de factores de riesgos de la enfermedad, además de considerar diferentes estrategias inherentes al manejo de pacientes con edades jóvenes. El presente artículo es una revisión de la literatura sobre los principales métodos diagnósticos y diferentes estrategias de tratamiento utilizadas actualmente en el manejo de la periodontitis agresiva y que pueden ser de utilidad en la práctica dental general.

LA PERIODONTITIS AGRESIVA (PA), se define como una forma agresiva de enfermedad, caracterizada por avanzada pérdida de tejido periodontal y rápida progresión de la enfermedad, asociada a factores sistémicos modificantes, genéticos e inmunológicos, que favorecen la predisposición a su aparición.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS:

Una característica principal que la diferencia de la periodontitis crónica es la evidente y rápida progresión de la pérdida de inserción y destrucción ósea. Los pacientes están sistémicamente sanos; además se observa una predisposición a la enfermedad dentro del grupo familiar. Otras características secundarias, que se presentan generalmente, pero no universalmente: la cantidad de irritantes locales no se corresponden con la severidad de la destrucción periodontal; proporciones elevadas de Actinobacyllus actinomycetemcomitans y ocasionalmente de Porphyromonas gingivalis; defectos en los leucocitos y en algunos casos la pérdida ósea y la pérdida de inserción pueden autolimitarse.

La PA se puede presentar en forma Localizada o Generalizada. La Periodontitis Agresiva Localizada (PAL) es definida por las siguientes características: comienza en la edad circumpuberal, la destrucción periodontal interproximal es localizada en el primer molar/incisivos y no más de dos dientes adicionales afectados.

La Periodontitis Agresiva Generalizada (PAG) se diferencia de la forma localizada por la cantidad de dientes permanentes involucrados: pérdida de inserción interproximal generalizada, afectando al menos tres dientes adicionales además de primeros molares e incisivos. Afecta a personas de menos de 30 años, pero los pacientes pudieran tener mayor edad; la destrucción de inserción y de hueso alveolar es de marcada índole episódica.


5.1.1 ALTERACIONES MACROSCÓPICAS:



Variaciones de la estructura normal:




Enfermedad de Fordyce:

Caracterizada por la aparición de las manchas de Fordyce (pequeñas lesiones de color amarillento aisladas o en grupos, sobretodo en la mucosa del labio). Histológicamente son glándulas sebáceas ectópicas, es decir, de morfología normal pero localización anormal.


Lengua fisurada: aumento del número de canales o pliegues en el dorso de la lengua. Suele ser asintomática aunque puede sufrir alteraciones secundarias a procesos traumáticos (como el cepillado) o infeccioso.


* ALTERACION MACROSCOPICA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL CRONICA:

video



* ALTERACION MACROSCOPICA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL AGRESIVA


5.2 SONDEO PERIODONTAL:


La presencia de la bolsa periodontal, que es la característica anatomo-clínica de las enfermedades periodontales, refleja la suma total del resultado de la interacción entre las bacterias patógenas y los sistemas de defensa del huésped.

Las bacterias colonizan la superficie dentaria en la región del surco gingivodentario, donde se multiplican y luego se extienden en dirección apical, causando la desinserción del epitelio y de las fibras del tejido conectivo y la destrucción de los tejidos periodontales adyacentes; con la formación de la Bolsa Periodontal.

Las bacterias causan destrucción a través de mecanismos directos y también en forma indirecta por activación de reacciones inmunológicas e inflamatorias del huésped.

Evaluación de la destrucción de los tejidos periodontales

En general, existen 3 formas para evaluar el daño de los tejidos periodontales usados clínicamente:
1) detección visual de signos clínicos de destrucción de tejidos
2) medición del nivel de inserción clínico con una sonda periodontal
3) destrucción radiográfica de pérdida óseas.


El sondaje periodontal complementa la evaluación visual inicial de la condición de los tejidos periodontales.

En la práctica clínica actual, las sondas periodontales son principalmente utilizadas para evaluar:

a) profundidad de sondaje o distancia del margen gingival a la base del saco periodontal.
b) pérdida de inserción clínica o distancia desde la unión cemento esmalte al fondo del saco periodontal.
c) evaluar la respuesta hemorrágica a la presión física.
d) determinar la presencia de placa bacteriana o cálculos entre otras funciones.
• BOLSA PERIODONTAL:
La profundización patológica del surco gingival en presencia de infección, con migración apical del epitelio de unión.

Tipos de bolsa periodontal

1.-De acuerdo a la relación del fondo de la bolsa con el hueso:

a) Supraósea: (supracrestal), es aquella en la que el fondo de la bolsa es coronal al hueso alveolar subyacente.

b) Infraósea: (subcrestal o intra-alveolar), es aquélla en la que el fondo de la bolsa es apical al nivel del hueso alveolar adyacente.

2.-Según el número de superficies afectadas:

a) Simple: una superficie dentaria comprometida
b) Compuesta: dos o más superficies dentarias comprometidas. La base de las bolsas está en comunicación directa con el margen gingival a lo largo de cada superficie afectada.
c) Compleja: Es una bolsa que se origina en una superficie dentaria y que da vueltas alrededor del diente afectando a otra cara o más. La única comunicación con el margen gingival está en la cara donde nace la bolsa.

3.-Las bolsas infraóseas pueden clasificarse sobre la base del número de paredes y la profundidad y anchura de su defecto óseo. Los defectos pueden tener una, dos o tres paredes y pueden ser angostos y estrechos; angostos y anchos; profundos y estrechos o profundos y anchos.

4.-Cráter óseo: son concavidades en la cresta del hueso interdental combinado entre las tablas vestibular y lingual, son dos veces más frecuentes en las regiones posteriores que en las anteriores.

5.2.1 Técnica e instrumentación:

El instrumento diagnóstico más utilizado para la valorización clínica de la destrucción de los tejidos periodontales, es la sonda periodontal.

Técnica de Sondaje Periodontal: para medir un bolsa periodontal, la sonda debe insertarse suavemente con una presión de 20 a 25 gramos paralela al eje vertical del diente para luego deslizar en circunferencia alrededor de cada superficie del diente para detectar su configuración y las áreas de penetración más profundas.


Para el exámen de sondaje periodontal deben considerarse entre otros los siguientes factores:

a)Salud Gingival : cuando la encía está inflamada, la sonda frecuentemente pasa a través del epitelio de unión y penetra en el tejido conectivo subyacente exagerando de esta manera la profundidad del saco/bolsa. En tejido sano, el epitelio de unión usualmente resiste esta penetración.

b)Fuerza aplicada: la fuerza del sondaje es una de las principales variables que afectan la extensión de la penetración de las sondas. Se recomienda una fuerza de sondaje de 20 a 25 gramos.

c)Angulación: excepto para las caras distales de la última pieza dentaria, dientes localizados en áreas desdentadas, la profundidad de la bolsa interproximal es medida desde la línea del ángulo vestibular -palatino y vestibular-lingual, de modo que una mayor o menor angulación puede determinar diferente profundidad dela bolsa/saco     
















El uso de la sonda en su concepción clásica presenta problemas de sensibilidad (precisión en la evaluación de la medición de la bolsa /saco periodontal) y reproductividad de los datos, entre otros.

Los factores que influyen en la exactitud de las mediciones contribuyen a las grandes desviaciones estándares (0,5a 1,3 mm.) obtenidas en los resultados clínicos de exploración con sonda manual, los cuales hacen difícil la detección de pequeños cambios en el tejido periodontal.

5.2.2 : Factores que impiden el sondeo:

El paciente no debe presentar úlceras, problemas hepáticos y que el paciente no ingiera alcohol.



Fases del tratamiento Periodontal

Se realiza en base al diagnóstico:

-->Examen periodontal: características y posición de la encía, sondeo (surco, sacos pérdida de inserción).

-->Exámenes radiográficos:

-Periapical: Permite ver la altura del tejido óseo, estado de las corticales.

->Ortopantomografía: No entrega estado de las corticales.
Otros: exámenes microbiológicos, sondas DNA, exámenes
enzimáticos, bioquímicos. Permiten determinar que microorganismos
están presentes.

Se usan menos por el costo.

Esto permite llegar a un diagnóstico periodontal, luego a un pronóstico
para establecer un plan de tratamiento.

Tratamientos periodontales:

-->Tratamiento de las patologías gingivales: Todo lo que afecte al periodonto de protección.

-->Tratamiento periodontitis: Lo que afecte al periodonto de inserción.

-->Tratamiento periodontal de enfermedades sistémicas.

-->Patologías traumáticas del periodonto.

-->Alteraciones mucogingivales y morfológicas.

Objetivos generales:

-->Devolver y mantener la salud de los tejidos periodontales. Devolver la salud a lo enfermo y mejorar lo sano.

-->Devolver y/o mantener la estética: morfología lo más fisiológica posible, ausencia de inflamación.

-->Devolver y/o mantener la función.

Objetivos específicos:

->Eliminación de la inflamación gingival.

->Eliminación o reducción de sacos gingivales o periodontales.

->Detener o prevenir la pérdida de inserción.

->Prevención de reinfección o recidivas.

->Regeneración de inserción o ganancia de nueva inserción.

->Mejorar el contorno gingival.

->Fijación de dientes móviles o disminución de movilidad.

Profilaxis.

Es un concepto preventivo, no se aplica frente a una patología. Implica
el conocimiento de factores que producen la enfermedad y que el
paciente tenga los medios para defenderse de esos factores.

El objetivo de esta acción es la prevención de la aparición de
enfermedad periodontal. Por ello se aplica en pacientes que presentan
salud periodontal.

Fases del tratamiento:

• Fase de higienización.
• Fase de reevaluación.
• Fase restauradora.
• Fase quirúrgica.
• Fase de mantención.

No necesariamente se aplican en un paciente las 5 fases. Lo mínimo son la de higienización, reevaluación y mantención.

Existe una subfase de urgencia o preliminar, que se puede aplicar en cualquier momento del tratamiento periodontal, incluso antes. Su objetivo es eliminar el dolor, la smolestias y evitar la diseminación de infección o daño.

Tratamiento de urgencia:

• Exodoncias
• Drenaje de abscesos,

Definición: colección de material purulento que se aloja en la pared blanda de un saco periodontal.

Clasificación:
• Absceso periodontal agudo: no tiene vía de drenaje, dolor intenso, pulsátil, irradiado, adenopatía, sistémico.

• Absceso periodontal crónico: al drenarse. Estos 2 se encuentran en relación a un saco periodontal por infección periodontal.

• Absceso gingival: generalmente se produce por cuerpos extraños.

Fase de higienización

El objetivo es eliminar el agente causal y de todos los factores que puedan favorecer el acúmulo de ellos.

Consecuencia o resultado: lograr disminución e idealmente eliminación de la inflamación gingival, logrando que esos efectos sean duraderos en el tiempo.

En algunos casos con esta fase se elimina la patología.

Etapas

1.- Motivación del paciente

Entregar información al paciente sobre cuál es su enfermedad, entendiendo que el tratamiento se realiza entre ambos, que el éxito depende en gran medida del paciente.

->Es un factor crítico, porque si no se logra motivar, se fracasa el tratamiento.

->De difícil éxito a largo plazo.

Factores claves para alcanzar éxito:

->Receptividad.
->Cambios de hábitos, complicado sobre todo en personas mayores.
->Cambios conductuales.


Objetivos:

->Lograr un rol activo del paciente. La prevención, recuperación y mantención de la salud periodontal, solo son alcanzables solo por la acción conjunta del profesional/paciente.

->Educar al paciente. Lograr que el paciente entienda de qué se trata la enfermedad, explicándolo en boca, apoyado con modelos, espejos y folletos. Es una enfermedad infecciosa (pero el solo contacto no asegura que la otra persona se enferme), crónica, indolora, daño acumulativo, de gran prevalencia, con posibilidad de recidiva.

->Revelar placa bacteriana. Explicar y mostrar la causa de la enfermedad periodontal. Cuantificar la placa bacteriana a través del índice de O‘Leary.

O Leary: índice de porcentaje de placa bacteriana supragingival acumulada en el tercio cervical de las piezas dentarias con más de 24 horas de formación. Se debe remover con la sonda un poco de depósito. Considera todos los dientes con raíz y periodonto.
IO = No caras teñidas / No total de caras (4) x 100 debe ser menor a un 20%

->Eliminar placa bacteriana. Mostrar al paciente que es susceptible de ser removida ya sea con instrumental de mano o rotatorio.

2.->Control de placa bacteriana

Permite resolución de la enfermedad periodontal (gingivitis) como la prevención de la inflamación gingival en niños y adultos, retarda la formación de cálculos. El cese de las medidas para controlar placa deriva en la recurrencia de la inflamación.

Se puede hacer de 2 formas

2.1. ->Control mecánico.

Se puede hacer por el paciente o por el profesional.

Objetivo: desorganizar la placa bacteriana supragingival de las caras V, P, L, O, proximal y subgingival.

Control mecánico por parte del paciente:

Es el método más utilizado por parte del paciente. El éxito dependerá de:

 Motivación. Aquí podemos intervenir.
 Destreza manual. Hay que seleccionar una técnica adecuada.
 Conocimiento de las técnicas de higiene oral.
 Conocimiento de la enfermedad periodontal.

Utensilios de higiene oral: cepillo dental, cepillo eléctrico, cepillo unipenacho, cepillo interdentario, seda o cintas, palillos dentarios, irrigadores orales.

a) Cepillo dental:

Es el método más utilizado y el más efectivo para la desorganización de placa bacteriana supragingival.
Características ideales: pero lo que más importa es que el pacienta
sepa manejar el cepillo.

- Mango recto: el movimiento que se realiza en el mango es el mismo que se realiza en la cabeza.
- Nylon suave: dada por el diámetro del nylon (directamente
proporcional al cuadrado del diámetro e inversamente proporcional a la
longitud de la fibra). El diámetro va de 0,2 a 0,4 mm.
- Nylon de puntas redondeadas: lo que las hace menos abrasivas.
nylon retiene menos humedad y es más resistente a la fractura que las
cerdas. Las cerdas además no eran del mismo diámetro.
- Corte recto.
- No de penachos: 40 penachos en hileras de 4.
- Cabeza pequeña: según la ADA 25,4 a 31,8 de largo y de ancho 7,8 a 8,5 mm.

¿Nylon duro o suave? El nylon blando permite penetrar en el surco, en espacios interproximales y no produce desgaste de la pieza dentaria y recesiones gingivales. El nylon duro se asociaba a desgaste de las piezas dentarias y recesión. Pero se ha descubierto que el nylon duro no produce desgaste (si lo hacen las pastas), tampoco debería producir recesiones si se usa la presión adecuada. Pero es preferible indicar cepillos con nylon blando, porque si la presión es mucha no se hace daño el paciente, sino que se estropea el cepillo.

Técnicas de cepillado

Se clasifican según el movimiento:

- Vibratorias
- Rotatorias
- Circulares
- Verticales
- Horizontales
Primero se deben enseñar en un macromodelo, luego uno se cepilla
frente al paciente, luego el paciente se cepilla con intervención activa
por parte del profesional.

Técnica de Bass (vibratoria):

- Técnica: el cepillo se coloca paralelo al plano oclusal y el nylon del cepillo debe formar un ángulo de 45º con el eje mayor del diente. Se apoya a nivel de la encía marginal (surgo gingival), se presiona contra la encía y se realiza una vibración anteroposterior.
- Objetivo: remover placa bacteriana supragingival y subgingival y lograr un estímulo del epitelio del surco. Requiere más de 40 posiciones en boca y en cada posición 10 o 20 vibraciones.
- Indicación: pacientes muy motivados, con habilidad, pacientes sanos en su morfología gingival o con secuelas (recesión).
- Ventajas: eficiente en remoción y movimiento no muy complejo.

Técnica de Charters (vibratoria)

- Técnica: cepillo paralelo a la oclusal, 45º, puntas del nylon miran
oclusal.
- Objetivo: remover placa supragingival, penetrar en nichos
interdentarios.
- Indicación: en personas con nichos expuestos.

Técnica de Stillman modificada (rotatoria)

- Técnica: paralela, 45º , nylon hacia cervical, apoyo sobre encía
marginal, se realiza una pequeña presión y un movimiento de barrido.
- Objetivo: masaje encía y remover placa supragingival.
- Indicación: con o sin secuelas en relación al margen gingival.
- Ventajas: sencilla y efectiva.

Ojo con la angulación: si es un ángulo demasiado agudo y cerdas duras, se produce recesión.

En todas las técnicas se debe realizar un cepillado de distal de canino hacia los posteriores y de mesial del canino hacia los incisivos, para respetar la eminencia canina y porque no pudiera haber hueso, etc.

En todas las técnicas hay un cepillado oclusal que es igual: anteroposterior.

Técnica de Fones: circular.

Factores a considerar en técnica de cepillado:

 Presión adecuada: una presión excesiva destruye un cepillo blando rápidamente, además no se produce un adosamiento adecuado a los dientes y se daña la encía y el diente. Se debe controlar en el paciente.
Angulación.
 Eminencia canina: encía y hueso más delgado; si se coloca en el centro del canino, toda la presión se acumula allí.
Tiempo adecuado: 3 minutos, más tiempo no es malo, siempre que el paciente se cepille bien. Es aburrido cepillarse en el baño, se puede hacer viendo TV o paseando, pero con la boca cerrada.
Tipo de cepillo.
 Localización.
 Piezas vestibulizadas: pasa lo mismo que con los caninos.
 Frecuencia: 1 cepillado cada 24 horas bien hecho debería bastar, pero se le pide al paciente 2 o 3 cepillados diarios, generalmente después de las comidas. El más importante es el de la noche.

En grupos 2 y 5 por lingual se puede indicar colocar el cepillo de punta, y que el talón del cepillo (zona más cercana al mango) se apoye en el limite gingivodentario y luego se arrastre hasta afuera.


b) Cepillo eléctrico:

Indicación:

Pacientes con alteraciones motrices, porque los movimientos con cepillo eléctrico son muy simples.
Pacientes poco diestros.
 Como forma de hacer más novedoso el control de placa bacteriana: se puede hacer como motivación.
Pacientes con tratamiento ortodóncicos: la cabeza del cepillo es muy chica.
Pacientes aseados por terceros.

Existen distintos tipos de cepillos con distintos movimientos. Movimientos de giro de ida y vuelta.

Es efectivo si es bien utilizado. Lo que no significa que sea más efectivo que el cepillado manual. Se discute si facilita la aparición de recesiones, la dirección del nylon es más agresiva, pero la idea es que el nylon no llegue a la encía y la presión es suave, de nylon blando. Algunos llevan un timer que avisa los 2 minutos de cepillado. Se ocupa con poca pasta dental (como debería ser todo cepillado)

c) Cepillo interdentario:

- Diámetro debe ser igual o mayor al espacio a higienizar.
- Su uso no debe ser forzado.
- Movimientos en todos los sentidos dentro del nicho.
- Complementar con seda dental. En las piezas con concavidades, lo que no elimina la seda lo hace el cepillo interproximal.
Hay algunos con mangos largos y puntas intercambiables. Hay variedades cilíndricas y cónicas. Otros son desechables.
No debiera durar más de un mes. Hay que desecharlo cuando el nylon se empieza a colapsar y no queda perpendicular.

d) Cepillo unipenacho

Indicación
 Piezas aisladas. Al paciente no hay que llenarlo de cosas al principio, primero se indica cepillo y seda y posteriormente se puede indicar este.
 Portadores de aparatología ortodóncica: entre el braquet y la encía.
 Recesiones localizadas, para esa pieza.
Técnica: movimiento en lo posible de barrido.

e) Seda/cinta dental

Indicación:
- Está indicada en todos los pacientes que tengan habilidad para usarla. Controla placa supra y subgingival en espacio interproximal. Una seda mal usada puede resultar peor que el daño por la placa.
- Prótesis fija.
- Se complementa con cepillo interproximal de haber exposición del nicho.

La forma de uso es variable. Importa que la zona activa sea corta para permitir mayor manejo y tensión adecuada. Esto se puede lograr enrollándola en los dedos o haciendo un círculo. Se debe ir rotando la zona que se usa para no traspasar microorganismos de un lado a otro. La seda se debe adosar a la pieza dentaria y el movimiento es corono apical y vestibulo lingual, frotando. Para vencer el punto de contacto, se apoya contra una pieza, luego se trabaja una pieza y luego la otra. El uso debe ser totalmente indoloro.
Hay sedas especiales, que se indican para prótesis fija plural. Tiene un extremo más rígido, una zona como esponja y otra normal. Hay sedas de monofilamentos (no se desilachan). Con las de muchos filamentos se pueden detectar rebase proximal y caries.
Lo importante es que el paciente entienda que lo que se quiere sacar no es la comida, sino placa que no se ve.

f) Palillos interdentarios

Está orientado más bien a remover comida, ya que la dieta moderna implica un incremento en los alimentos adhesivos. Parcialmente remueve placa bacteriana. Requiere destreza y palillos adecuados (moldadientes y palos de fósforo no sirven porque dejan astillas que pueden producir inflamación).
Se introducen en el nicho y se mueven en todos los planos del espacio. Más indicados en nichos expuestos.

g) Irrigadores orales.

• Debe ser un paciente motivado.
• Útil para pacientes portadores de aparatos ortodóncicos y prótesis fija.
• Remueve poca placa, más bien alimentos y materia alba.
• Si hay inflamación, comenzar por potencia más baja, de lo contrario sangra mucho.
• Estimula la queratinización de la encía.
• Es solo un coadyuvante.

Control mecánico por parte del profesional

Se realiza la remoción de placa bacteriana supra y sungingival. Se utilizan tasas de goma blandas. Se presiona contra el diente suavemente, se deforma e introduce un poco en la zona subgingival. Como se genera calor, se hace en forma intermitente.

También se puede usar escobillas (salpican mucho y solo para placa supragingival).
Existen contraangulos de higiene, protege el contraangulo común porque la combinación de pasta y saliva lo seca.
 Pastas abrasivas
Aero pulido: dispara agua y bicarbonato: elimina placa bacteriana y tinciones supragingival, pero daña cemento y encía si se apunta allí.

Limpiadores linguales
Elimina placa bacteriana que se deposita sobre la lengua, que es muy irregular y acumula mucha placa. También se puede hacer con el cepillo, pero produce arcadas y da cosquillas.

2.2 Control químico de placa bacteriana

Bases para justificar el control químico
 La gingivitis y la periodontitis son enfermedades frecuentes y dependen de un factor bacteriano.
 La higiene oral depende sustancialmente del paciente.
 El concepto de control químico de placa bacteriana puede ser justificado como medio de superar las insuficiencias de la higiene oral mecánica. Lo que no significa que se debe indicar en todos los pacientes con deficiente eliminación mecánica.

La terapia periodontal es eminentemente mecánica. Es efectiva. Por el origen bacteriano respalda el uso de agentes como complemento a algunas patologías o casos específicos.
El control químico es un concepto preventivo, como coadyuvante del control de placa y en algunos casos puede reemplazar el control mecánico, como en GUNA.
Los colutorios: hay que tener cuidado porque los estudios que justifican la eficacia contra un agente son in vitro.

Tipos de control químico
• Efecto antiadhesivo.
• Efecto removedor: cepillado químico.
• Efecto antimicrobiano: todo el control químico está orientado a este efecto.

Características ideales de un agente antimicrobiano
 Amplia actividad sobre los patógenos involucrados.
 Que tenga sustantividad: que se absolva a las superficies bucales, permaneciendo un tiempo después del enjuagatorio manteniendo su efecto y que la desabsolción se haga lentamente.
 Que no produzca efectos adversos sobre los dientes y la mucosa oral.
 Estabilidad química en el tiempo.
 Que no produzca resistencia bacteriana.

Los enjuagatorios bucales se clasifican según su duración en el tiempo en la cavidad bucal en con y sin sustantividad:

Colutorios con sustantividad:

Clorhexidina
Tiene sustantividad por sí sola. Junto con el flúor, son los elementos más estudiados, en odontología se comenzó a estudiar en endodoncia. Es una bisbisguanidina en forma de gluconato de clorhexidina en soluciones de 0,1 – 0,12%; hay otras bisbisguanidinas, pero con efectos adversos.
Mecanismo de acción: es el antimicrobiano más efectivo en boca. La sustantividad se basa en que se une a la mucosa oral y es liberada en forma lenta; se une a través de los grupos carboxilos de la mucina de la mucosa oral, luego el calcio de la boca comienza a pelear por esta unión y se libera la clorhexidina.
 Mecanismo de acción:
• Se basa en que la carga positiva, lo que permite unirse a las paredes de los microorganismos, produciendo una alteración de la permeabilidad de la membrana.
• También se ha postulado una acción de bloqueo de grupo de ácidos libres: la clorhexidina se une a las proteínas salivales, impidiendo la unión al esmalte, reduciendo la formación de película adquirida.
• La clorhexidina se uniría a las bacterias y las cargaría positivamente, por lo que no se podrían unir a la película adquirida; esto se da en concentraciones bajas, subletales.
• Cuando hay placa organizada, la unión de los microorganismos es a través de Ca++, la clorhexidina intervendría en esa zona separando las bacterias.
 Espectro de acción amplio: Gram (+) y (-), aerobios y anaerobios facultativos, hongos. No crea resistencia.
 Farmacocinética: debería tener un efecto por 8 horas, por lo que en un día debería ser aplicada 3 veces o como mínimo cada 12 horas. Al tragarla no es tóxica, porque no se absorbe en el tracto gastrointestinal (por sus propiedades catiónicas).

 Presentaciones:

- Enjuagatorios: 0,1 – 0,12 – 0,2%. Enjuagatorios de 30 seg por no más de 15 días, cuando comienzan a aparecer efectos adversos.
- Gel: mismas concentraciones, se puede indicar reemplazando la pasta dental en el cepillado (3 veces al día), irrigación subgingival con jeringa, aplicación con cubetas 1 vez al día por 5 minutos por 2 semanas; esto está orientado al streptococo mutans (disminución por 3 meses).
- Spray: 0,12%, aplicación muy localizada.
- Comprimidos: no orientado a problemas periodontales, sino más bien faringeos.
- Barnices: altas concentraciones (10%), una aplicación funciona por 9 meses, se aplica mucho en ortodoncia, también orientado al streptococo mutans.
- Seda: discutible, porque no está determinada la cantidad de clorhexidina que queda actuando.
- Dentríficos: en el mercado no hay ninguna, porque lo que prima es el flúor y con el monofluorfosfato se inactiva la clorhexidina, con fluoruro de sodio no; el lauril fosfato de sodio también inactiva la clorhexidina.
 Marcas: Perio-Aid, Oralgene, Peroxidin.
 Indicaciones
- Como auxiliar de la higiene oral: lo que no significa que siempre se deba dar clorhexidina.
- Postquirúrgica.
- Fijación de la mandíbula y que no se pueden cepillar.
- Discapacitados físicos o mentales.
- Pacientes médicamente comprometidos predispuestos a infecciones
bucales
- Pacientes con alto riesgo de caries.
- Úlcera bucal recurrente.
- Pacientes portadores de aparatos ortodóncicos (barnices).
- Tratamiento de estomatitis subprótesis: orientado más que nada a lavar la prótesis.
- Enjuagatorios preoperatorios: para bajar la carga bacteriana.
 Reacciones adversas
- Toxicidad: no es tóxica aunque se trague.
- Pigmentaciones: generalmente aparecen en todos los pacientes, pero en unos más que en otros. Produce una tinción similar a la nicotina, La que se explica por precipitación de cromógenos de las comidas. Esto se disminuye cepillándose inmediatamente después de comer y luego hacerse los colutorios.
- Mayor apósito de tártaro, porque hay más bacterias muertas, las que sirven de centro de crecimiento a la hidroxiapatita, sobre todo grupo en el grupo 5, por gravedad.
- Alteración del sabor, principalmente en relación al sabor salado. Nunca ocupar el colutorio antes de comer.
- Sabor amargo: se enmascara con excipientes.
- Reacciones de hipersensibilidad.
- Ocurren con mayor frecuencia en tratamientos prolongados. Pueden perder estética los composites


Conclusión:
 Clorhexidina es lo mejor en control química, pero uso restringido.

 Para uso diario: Triclosan con copolímero.
Un enjuagatorio no es la base del control. Lo principal es cepillado y seda.

3. Detartraje supra y sungingival.

Se realiza con:

 Instrumental de mano: jacquettes 30 – 33; 31 – 32. Mangos morses: 00, 0 y 1. Tienen filos por ambos lados. Se engancha del tártaro lo más cervical posible y adosándose al diente, con movimientos controlados, con apoyo anular, protegiendo al paciente con gasa o con los dedos.

 Instrumental utrasónico y subsónico:

 Subsónico: Titan (scaler): equipo neumático accionado por aire, produce vibracioones de 200 a 6.300 ciclos por segundos. Produce rugosidades abundantes al ser usado de mala forma; produce calor, debe ser refrigerado, no usar de punta. Se debe cubrir con su protector, hay distintas formas de punta.

 Ultrasónicos: Suprasson, cavitron 300 y SPS. Vibraciones entre 25000 a 42000. Usar refrigeración, mayor riesgo de rugosidades, no usar de punta (puede producir fracturas de esmalte o rayar el cemento).

No existe según estudios, mayor efectividad de uno u otro. La diferencia es que el equipo ultrasonido es menos cansador. Se sugiere hacer una mezcla de ambos. La ventaja es que el detartraje manual deja superficies más lisas (incluso no es necesario el pulido si estaba indicado).

Al comprar un equipo ultrasónico hay que considerar la potencia, variedad de puntas, comodidad al paciente, asepsia, espacio, costo de las puntas, nivel de ruido, mantención.

 Instrumentos rotatorios: fresas rotoplast (sin filo) y rotosonic.
 Instrumental reciprocantes: también son ultrasonido, pero el movimiento de la punta no es vibrar, sino percutir.

Al eliminar el tártaro se desinflaman los tejidos y aparece el
subgingival y se vuelve a hacer detartraje, etc.

4.- Eliminación de placa bacteriana.

- Eliminación mecánica de placa supragingival y subgingival.
- Idealmente sesión a sesión.
- Obligación después de un indice de O’leary.

5. Eliminación de factores de retención de placa bacteriana.

 Exodoncias de restos radiculares. Luego de la extracción empeora un poco la higiene.
 Caries
 Iatrogenia: coronas mal adaptadas están asociadas a una altura disminuida de hueso marginal, lo mismo ocurre con amalgamas desbordantes. El efecto no es producido por el efecto irritante sino por el acúmulo de placa bacteriana. (Desde el punto de vista periodontal los bordes de coronas deberían quedar supragingival). Si hay desbordes o excesos, se deben eliminar, para facilitar la remoción de tártaro y placa y establecer una anatomía adecuada. Cuando los problemas son de ajuste lo más recomendable es eliminar la restauración y colocar un provisorio ajustado. Un hombro de amalgama se detecta con seda multifilamento, no con la mono.

6. Desgastes selectivos

Piezas con interferencias, extrusión, sobrecarga, obturaciones altas.

Objetivo: Estabilizar oclusión.

7. Ferulizaciones

Se indica cuando las piezas han perdida gran cantidad de inserción, no cuando haya movilidad.

Objetivo: estabilización de la oclusión.

8. Movimientos ortodóncicos menores

Objetivo:
 Mantener la salud periodontal.
 Reestablecer la oclusión.
 Mejorar la estética.
 Comodidad masticación.

 Mejorar control placa bacteriana (por ejemplo, cerrando diastemas).

Son pacientes con muy buen control de placa, con lo que se hacen merecedores de estos tratamientos. También hay movimientos de extrusión de piezas.

9. Eliminación piezas con mal pronóstico.

Porque impiden correcto control de placa bacteriana, además evitan la extensión del daño periodontal.

10. Pulidos radiculares

Se indican cuando hay periodontitis. Hay pulidos radiculares que también están dentro de una cirugía, pero un pulido radicular puro corresponde a fase de higienización.

Objetivo: eliminar el cálculo residual y el cemento enfermo. Como resultado de su aplicación: cicatrización del saco periodontal.
Fase restauradora

Objetivo: Devolver función y estética.
No es específica del tratamiento periodontal, pero es muy importante para él. Las primeras acciones se realizan en paralelo con la fase de higienización. Concluir cuando la inflamación del periodonto este controlada. Su no aplicación o mal ejecución permite la recidiva de la enfermedad periodontal.

Fase quirúrgica

Objetivos:
- Permitir el acceso a la superficie radicular u ósea. Ej: sacos intraóseos muy profundos que impiden un pulido adecuado.
- Corrección de alteraciones mucogingivales. Ej: inserciones coronarias de frenillos, encía insertada insuficiente.
- Crear o devolver una anatomía óptima de los tejidos blandos para una función fisiológica.
- Crear o devolver una morfología ósea adecuada.
En un remodelado óseo el colgajo cicatriza casi por primera intención, una gingivectomía, por segunda. Se pueden cubrir recesiones, hay injertos de tejido conectivo, injertos gingivales.

Fase de mantención

En el tiempo, evita que la enfermedad vuelva a aparecer y que los resultados obtenidos se mantengan. Su frecuencia depende de cada paciente. Cada 3 meses en el peor de los casos o 1 vez al año.
Se puede realizar:
- Nuevo examen clínico.
- Evaluación del nivel de higiene.
- Detartraje, eliminación de placa bacteriana.
- Retratamiento de las piezas que lo requieran.

Fase de reevaluación

Objetivo: evaluar clínicamente los cambios producidos en los tejidos periodontales durante la terapia periodontal.

 Se realiza un nuevo examen clínico.
 Es establece un nuevo diagnóstico.
 Selección de las nuevas medidas terapéuticas a aplicar.
 Es aplicada durante todo el tratamiento periodontal, sesión a sesión.

UNIDAD IV: ENFERMEDAD PERIODONTAL

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GINGIVITIS

*Historia Natural de la Enfermedad


Respuesta inflamatoria localizada o generalizada  de los tejidos de protección del diente a los irritantes locales (placa dental). En donde se observa la presencia de edema, eritema, sangrados espontáneos o inducidos por el cepillado dental  y/o la masticación.
En presencia de gingivitis la encía presenta un color rojo brillante semejante al de una fresa madura y su consistencia cambia de firme y resilente a fluctuante y edematosa.


  • Signos y síntomas limitados a la encía.
  • Presencia de placa dental para iniciar y/o exacerbar la lesión.
  • Signos clínicos de inflamación (agrandamiento del contorno gingival debido a fibrosis, cambio de color a rojo o rojo-azulado, aumento de la temperatura sulcular, hemorragia tras estimulación, aumento del exudado gingival)
  • Niveles de inserción estables (tanto en un periodonto sin pérdida de de inserción como en un periodonto reducido)
  • Reversibilidad de la lesión tras la remoción de la etiología.
  • Posible rol como precursor de pérdida de inserción dentaria.



 Cambios frecuentes desde salud gingival a gingivitis:

Sin embargo el término gingivitis no representa una única enfermedad, pero si un amplio espectro de enfermedades que son el resultado final de diferentes procesos.

Es verdad que la inflamación inducida por bacterias de la placa dental es, sin duda, la forma más común de gingivitis y, tal vez por este motivo, se tiende a denominar con el mismo término cualquier otro tipo de enfermedad que afecte a la encía.

Hay que tener en cuenta que existen otros tipos de enfermedades gingivales que no son inducidas por placa o que están mediadas por medicación.



La gingivitis se clasifica en:

1) Inducida por placa dental: Sin otros factores asociados, con otros farmacos locales asociados.

2) Enfermedad gingival modificada por factores sistémicos:
-Asociada con el sistema endócrino: gingivitis asociada con la pubertad, gingivitis asociada con el cilo menstrual, gingivitis asiciada con el embarazo (gingivitis y ganuloma piógeno) y gingivitis asociada a diabetes mellitus.
-Aasociada con Discrasias Sanguineas: gingivitis asociada con leucemia, otros.

3) Enfermedad gingival modificada por medicamentos: a enfermedad influenciada por drogras: agarandamientos gingivales. Gingivitis asociada a anticonceptivos orales.

4) Enfermedad gingival modificada por malnutrición:
-Gingivitis asociada a deficiencia de ácido ascórbico.
-Otras.

Enfermedades gingivales inducidas por placa bacteriana:


 *Gingivitis por presencia de placa bacteriana

La gingivitis causada por la placa bacteriana es la forma más prevalente de todas las enfermedades que afectan al periodonto. La etiologia bacteriana fue demostrada ampliamente desde la décaa de 1960 con el estudio clásico dela gingivitis experimental de LOE ET AL. y posteriormente duplicada por muchisimos investigadores. Estos estudios han demostrado que la gingivitis se desarrolla cuando la placa se acumula sobre las superficies dentales y siempre desaparece cuando se remueve la placa.

Clinicamente, el contorno regular y firme de la encía cambia y aparece más redondeado con un grado variable de edema o fibrosis. La profundidad del surco puede aumentar ligeramente debido ala formación de pseudobolsas, lo que refleja el aumento de volumen de los tejidos gingivales.

La hemorragia al sondaje es el primer signo de inflamación y su intensidad es variable, tanto entre individuos  como entre sitios en un mismo individuo. Estas variaciones pueden verse influenciadas por características anatómicas de la raíz dental y por restauraciones existentes, ya que pueden ser puntos donde ocurre mayor acumulación de placa. Debido ala facilidad de detección clínica, esta prueba tiene un gran valor diaggnóstico y también preventivo de formas más avanzadas de gingivitis. El fenómeno de la hemorragia al sondaje puede ser explicado por las alteraciones histopatológicas que ocurren durantel a inflamación gingival y que comprenden la dilatación de los capilares del tejido conectivo gingival y el adelgazamiento (e incluso la ulceración) del epitelio sulcular. Estimulos que normalmente serían inocuos coo el sondaje resultan en la rotura de los capilares y la consecuente  hemorragia.

En pacientes de piel clara, el color rosado normal dela encía cambia a rojo o rojo-azulado, mienras en los pacientes de piel más oscura los cambios pueden no ser tan marcados. Los cambios de color varían con la intensidad de la inflaación y están producidos por las alteracones vasculares que ocurren en el tejido conectivo subyacente y también por cambios en el grado de queratinización del epitelio.

La superficie de la encía pierde el punteado característico de la piel de naranja (stippling). Esta pérdida del punteado es un signo precoz de la gingivitis y está relacionado con la pérdida de colágeno del tejido conectivo gingival ala vez que aumenta el infiltrado de c´lelulas inflamatorias. Sin embargo, algunos paccientes pueden presentar otros signos de inglamación como son el aumento de volumen yla hemorragia al sondaje mientras el punteado sigue presente.

El analisis radiográfico de pacientes co gingivitis muestra una lamina dura sin pérdida de continuidad y dentro d elos límites considerados normales en un periodonto sano (distancia de la union amelocementaria).


Tratamiento
a) Remoción de la placa bacteriana y  materia alba depositada en el margen gingival mediante profilaxis.

b) Educación en fisioterapia oral al paciente afectado, para preenir la recidiva y manterner la salud oral.

c) Eliminación de factores predisponentes.

d) Adecuado control médico de enfermedades sitémicas.




PERIODONTITIS


La periodontitis es una patología de origen infeccioso que se presenta en forma crónica y cuya progresión provoca la pérdida de las estructuras de soporte periodontal de las piezas dentales. Se puede presentar en forma localizada o generalizada. Puede presentarse también en forma aguda o crónica, ser de aparición tardía o temprana en la vida del paciente.

Clínicamente cuando la enfermedad está establecida en la cavidad oral se pueden observar:
  • Inflamación crónica de las encías
  • Sangrados espontáneos
  • Presencia de bolsas periodontales
  • Pérdida y migración de piezas dentales
  • Movilidad dental de leve a severa
  • Presencia de exudados purulentos y líquidos de la inflamación
  • Recesión del borde marginal de la encía
  • Presencia de cálculo dental supra e infra gingival
  • Pérdida de nivel óseo del reborde alveolar con exposición clínica de las raíces dentales.



La presencia de halitosis es un factor característico y que muchas veces es la razón por la cual acude el paciente en primera instancia a someterse a tratamiento.

 
La bolsa periodontal es signo inequívoco de la presencia de la enfermedad y fundamental para el establecimiento de un diagnostico positivo; su profundidad y número pueden sugerir al clínico la gravedad de la patología con la que trata y el grado de destrucción de los tejidos de soporte dental.
Carranza (2000), describe la bolsa periodontal como un “surco gingival profundizado por la enfermedad periodontal. La bolsa es una de las características clínicas más importantes en la enfermedad periodontal; la formación progresiva de bolsas conduce a la destrucción de tejido periodontal de soporte, movilidad y pérdida de piezas”
Se clasifican las bolsas periodontales de acuerdo con su forma y su relación con las estructuras adyacentes. Así tenemos que:
Una bolsa falsa se encuentra cuando existe un agrandamiento gingival que no destruye los tejidos periodontales subyacentes; el surco se profundiza por un aumento del volumen en la encía.
La bolsa verdadera es de dos tipos:
a)  Supraósea: su fondo se encuentra coronal al hueso alveolar subyacente.
b)  Infraósea: su fondo se encuentra apical al nivel del hueso alveolar adyacente.
Las bolsas también se clasifican de acuerdo con el número de superficies que afectan:
1.  Bolsa simple: afecta solo una superficie ósea.
2.  Bolsa compuesta: la destrucción ósea se extendió a dos o más superficies.
3.  Bolsa compleja: el defecto óseo gira alrededor del diente para abarcar una o más superficies.




Otro signo a valorar durante el establecimiento del examen periodontal y el diagnóstico de la enfermedad es la movilidad dental.
Sabemos que todos los dientes presentan movilidad fisiológica y que ésta varía según la  pieza y el número de raíces que tenga.
El movimiento fisiológico se da por la visco-elasticidad del ligamento periodontal, el cual, cumple una función de compensación y amortiguación ante las fuerzas oclusales, distribuyéndolas gracias a la presencia de los líquidos periodontales, el contenido interfascicular y la distribución y cantidad de las fibras horizontales, oblicuas y verticales que constituyen el ligamento.
Como regla general, la movilidad se evalúa clínicamente mediante un método simple que consiste en: sujetar el diente firmemente entre los mangos de dos instrumentos y ejercer una fuerza de bamboleo anteroposteior y lateral.

Una movilidad anormal por lo general se establece cuando el desplazamiento dental ocurre buco-lingualmente y es evidente clínicamente.
La movilidad se clasifica de acuerdo con la dirección y extensión del movimiento en:

  • Movilidad fisiológica
  • Movilidad de grado I: ligeramente más que lo normal
  • Movilidad de grado II: moderada más de lo normal
  • Movilidad de grado III: movilidad grave con desplazamiento bucolingual, mesiodistal o ambos combinados, y además con desplazamiento vertical.
  
El grado de movilidad dental se ve influido por los siguientes factores:


-La pérdida de soporte del diente: la pérdida ósea en superficie de una raíz, el largo y forma de las raíces y el tamaño radicular comparado con el de la corona. Además la pérdida ósea no se da de forma aislada, sino que se da por una combinación de factores.

-Traumatismo por oclusión: La recesión gingival: durante el examen clínico se observa la recesión gingival, la cual se relaciona directamente con el avance de la enfermedad o también con factores externos que agravan la condición.


Se define como recesión gingival la exposición de la superficie radicular por migración de la encía hasta apical. La recesión puede ser localizada o generalizada.

El registro de la recesión gingival es importante para el clínico ya que al quedar expuestas las superficies radiculares, la susceptibilidad a la caries y las lesiones por roce mecánico aumentan. Otra razón de importancia clínica es que al perderse la protección y aislamiento natural que la encía ofrecía a la superficie radicular, ésta queda expuesta al medio y a los cambios térmicos, lo que en la mayoría de los caos resulta doloroso  para el paciente.

La recesión de la gingiva interproximal favorece la acumulación de placa, cálculo dental, alimentos y detritos.

El nivel de inserción epitelial solamente puede ser establecido mediante sondeo. El bordee de la encía libre marginal no tiene relación con el nivel de inserción epitelial, pero es importante desde el punto de vista estético.

La cantidad y calidad de la saliva es importante en el desarrollo, tanto de la enfermedad periodontal como en la proliferación de la caries dental. Cuando el paciente sufre de xerostomía la acción protectora, de buffer y de limpieza mecánica que ejerce la saliva se pierde y con ello aumenta la proliferación de la placa bacteriana y otros patógenos de la cavidad oral.

CLASIFICACIÓN

Periodontitis Crónica
-localizada
-generalizada

Periodontitis Agresiva
-localizada
-generalizada

Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas.
-Asociada con desórdenes hematológicos: neutropenia adquirida, leucemia, otros.



-Asociada con desórdenes genéticos: neutropenia cíclica familiar, síndrome de Down, síndromes de deficiencia de adhesión leucocitaria, síndrome Papillon-Lefevre, síndrome de Chediak-Higashi, histiocitosis, enfermedad de almacenamiento de glicógeno, agranulocitosis genética infantil, síndrome de Cohen, síndrome de Ehlers-Danlos, hipofosfatasia, otros.
-Otros no específicos

Enfermedad periodontal necrotizante
-Gingivitis ulceronecrotizante
-Periodontitis ulceronecrotizante
-Absceso periodontal
-Absceso gingival
-Absceso periodontal
-Absceso pericoronal

Periodontitis asociada con lesiones endodónticas
-Lesiones combinadas endo-periodontales

Condiciones o deformidades del desarrollo o adquiridas
-Factores localizados relacionados a los dientes que modifican o predisponen a la enfermedad gingival inducida por placa o periodontitis: Factores anatómicos dentales, aparatos y restauraciones dentales, fracturas radiculares, reabsorción radicular cervical y lágrimas de cemento.

-Condiciones y deformidades mucogingivales adyacentes a los dientes:

1)Reseccion de los tejidos gingivales blandos
  a) superficies lingual o vestibular
  b) interproximal (papilar)

2) Ausencia de encia queratinizada
3) Profundidad vestibular disminuida
4) Posición aberrante de músculos /frenillo
5) Excso gingival:
-Seudobolsas
-Margen gingival inconsistente
-Gran exceso gingival
-Agrandamiento gingival
6) Color anormal
  c)  Condiciones y deformidades mucogingivales en rebordes edéntulos:
-deficiencia de rebordde horizontal y/o vertical
-Ausencia de tejido queratinizado
3) Agrandamiento de tejido blando gingival
4) posicion aberrante de músculos o de los frenillos
5) Profundidad vestibular disminuida
6) Color anormal
  d)trauma oclusal
-trauma oclusal primario
-trauma oclusal secundario


FASES DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL
-Fase preliminar: en esta fase del tratamiento se atiende la queja principal del paciente, y las urgencias dentales, periapicales, periodontales y otras.
La extracción dental se realiza en esta fase. En caso de ser necesario las exodoncias se pueden posponer según sea el plan rehabilitador.
-Fase etiotrópica: en esta fase se realiza el control de placa bacteriana y la educación en salud del paciente.
Se establece el control de dieta, la eliminación de cálculo dental y alisado radicular.
Corrección de factores restaurativos y prostéticos de irritación y nuevas restauraciones dentales se deben implementar en esta fase. Se recomienda o prescriben los tratamientos antimicrobianos necesarios para el control de la placa y la infección.
El ajuste de la oclusión cuando hay trauma presente, libera las piezas dentales de una marcada reabsorción del hueso de soporte y de lesiones en cuña en cervical. Por último, encaso de ser necesario se realizan ferulizaciones y prótesis provisionales.
Evaluación de la fase etiotrópica: esta consistente en la valoración de la profundad de la bolsa periodontal y del grado de inflamación gingival persistente. Un examen minucioso revelará si se deben remover restos de cálculo, placa y caries remanentes.
-Fase quirúrgica: toda bolsa verdadera mayor de 4mm que no haya resulto con el raspado y curetaje realizado en la fase etiotrópica se debe someter a cirugía periodontal para su eliminación y promover la reinserción del agarre epitelial.
En esta fase se colocan los implantes dentales, se realiza el tratamiento endodóntico y los implantes óseos.
-Fase restaurativa: cuando la fase quirúrgica ha concluido con éxito se procede a realizar las restauraciones finales y a colocar la prostodoncia fija y removible, o ambas para rehabilitar al paciente.
-Fase de mantenimiento: se programan citas de control, en donde se controla y/o elimina el cálculo dental y la placa. Se valora la condición de la gingiva y se realizan sondeos.

Muy importantes resultan los controles de la oclusión, movilidad dental y de la presencia de cualquier cambio no fisiomorfológico de los tejidos de soporte.



BIBLIOGRAFIA:



MANUAL DE HIGIENE BUCAL
SEPA
JOAO PAULO FIRMIIO CANHOTO
SILVESTRE RIPOLL CABO
Pag. 10


TEMAS PRACTICOS EN GERIATRÍA Y GERONTOLOGIA TOMO III
Pag. 93


PERIODONTOLOGIA CLINICA
LINDHE
Pag. 414